Оказание неотложной медицинской помощи и дальнейшее лечение при столбняке

Общий столбняк (генерализованный, острый, распространенный столбняк, или тета­нус) — острое инфекционное заболевание, характерезующееся распространенными судорогами поперечнополосатой мускулатуры. Поскольку одновременно в судорожные приступы вовлекаются дыхательные мышцы грудной клетки, гортани, диафрагма, возникают острые расстройства газообмена. Дыхательная гипоксия, интоксикация, повышение основного обмена вызывают нарушения основных систем жизнеобеспечения, требующие своевременной активной коррекции. Выделяют раневой, травматический, пупочный (у новорожденных), идиопатический (без видимых входных ворот инфекции) столбняк. Интенсивная терапия может быть необходимой при головной форме местного тетануса,   сопровождающейся ларингоспазмом.

Возбудитель столбняка CI. tetani строгий анаэроб; образует споры, устойчивые к воздействию факторов внешней среды. Входными воротами для инфекции может служить любое повреждение кожи или слизистой оболочки: мелкие травмы, раны, ожог, отморожение, потертость, трофическая язва.

Столбнячный экзотоксин

Столбнячный экзотоксин — один из сильнейших нейротропных ядов — избирательно поражает вставочные нейроны полисинаптических рефлекторных дуг, ответственные за функцию центрального торможения. Судороги возникают как следствие поражения тор­мозных структур ЦНС. Одновременно тетанотоксин поражает высшие вегетативные центры ствола мозга приводя к тахикардии, гипотонии, гиперпирексии, выраженной потливости. Токсин оказывает повреждающее действие и на внутренние органы (сердечная мышца, печень, легкие).

Клиническая картина

Клиника общего тетануса: искаженное судорогами, обливающееся потом, страдающее и вместе с тем «улыбающееся» лицо больного на фоне судорог производит не­изгладимое впечатление. Судороги вначале имеют вид спастической ригидности, распространяющейся сверху вниз и постепенно захватывающей мускулатуру туловища и проксимальных отделов конечностей. На фоне распространенного тонического гипертонуса возникают приступы клонических судорог. Вначале их провоцирует любое внешнее раздражение; на высоте болезни они возникают спонтанно, сопровождаясь выра­женным расстройством дыхания. Судорож­ная остановка дыхания (апноэтический криз) — наиболее опасное осложнение столбняка, которое приводит к смерти, если не принять экстренных мер. Туловище больного постоянно изогнуто, голова запрокинута (опистотонус), шейные вены резко набухают. Дыхательная недостаточность, обусловленная судорожным поражением диафрагмы, мышц грудной клетки и ларингоспазмом, сопровождается резким цианозом. Ранними и постоянными симптомами столбняка являются тризм, дисфагия и ригидность затылочных мышц. Нарушение глотания варьирует от небольшой болезненности до полной невозможности сделать хотя бы небольшой глоток воды. Напряжение жевательных мышц в тяжелых случаях приводит к пол­ному смыканию челюстей. Приступы судо­рог очень болезненны.

Все случаи болезни обязательно сопровождаются классической триадой: тризмом, дисфагией и ригидностью затылочных мышц, что облегчает дифференциальную диагностику столбняка в раннем периоде. Наличие одного из компонентов триады неинфор­мативно. Тризм может быть симптомом разнообразной стоматологической патологии, изолированная дисфагия или ригидность затылка — признаком нервно-психического заболевания. Кроме того, для общего столбняка характерна определенная цикличность в развитии симптомов: к начавшемуся тризму, дисфагии последовательно (в нисходящем порядке) присоединяется ригид­ность затылочных мышц, которая распространяется на длинные мышцы спины, поясницы, передней стенки живота и прокси­мальных отделов конечностей. В непрерывном нарастании мышечного гипертонуса светлых промежутков не бывает. Сознание остается ясным вплоть до агонии на высоте смертельных апноэтических кризов. Наблюдаемое при патологических состояниях иной этиологии участие в судорогах кистей и стоп («рука акушера», «обезьянья кисть» и др.) на фоне нарушенного сознания должны безусловно отклонять мысль врача от диагноза столбняка. В оценке тяжести генерализованного тетануса важно учитывать быстроту нарастания симптомов.

Неотложная медицинская помощь

При начале оказания медицинской неотложной помощи нельзя обойтись без эффективной борьбы с судорогами, дыхательной недостаточностью, гиперпирексией, расстройством ге­модинамики и метаболизма. Заболевших следует концентрировать в реанимационных отделениях крупных лечебных учреждений. Оставлять их в инфекционных стационарах в наши дни недопустимо. С эпидемиологической точки зрения больные столбняком безопасны для окружающих. Однако размещать их следует в изолированных тихих палатах, где можно создать затемнение (рассеянный свет). Обязательно обеспечивают круглосуточное наблюдение за больным для своевременного купирования судорог и предупреждения опасных дыхательных нарушений.

Нетранспортабельность больных столбняком в настоящее время пересмотрена. В состоянии потенцированного барбитурового наркоза (в/м нейролептическая смесь и гексенал) в абсолютном большинстве случаев наступает выраженная релаксация без заметного угнетения кровообращения и дыхания. В таком состоянии больных можно пере­возить вертолетом, самолетом, автомобилем, оборудованными реанимационной аппарату­рой, в сопровождении опытного анестезио­лога-реаниматолога.

Основа интенсивного лечения — эффективная противосудорожная терапия. При столбняке I (легкой) и II (среднетяжелой) степени с продолжительными инкубацион­ным (более 2 нед) и начальным периодами (более 4 дней) судороги удается купировать повторным введением (1—2 раза в сутки) умеренных доз нейролептиков или хлоралгидрата в клизме. При столбняке III (тяже­лой) степени с инкубационным периодом 9—14 дней и начальным периодом 2—3 сут частые, сильные судороги и выраженные дыхательные нарушения устранимы лишь при введении высших доз нейролептиков и барбитуратов. Схема противосудорожной терапии определяется только при динамическом наблюдении за частотой и силой приступов, глубиной дыхательных и гемодинамических расстройств (по данным клиники и лабораторных экспресс-исследований). В на­чальном периоде болезни введение «литического коктейля» чаще 3—4 раз в сутки опасно, так как оно приводит к чрезмер­ному угнетению дыхания и создает предпосылки для гемодинамического коллапса. Обычная пропись нейролептической смеси для молодого мужчины включает: 2,5 % раст­вор аминазина — 2 мл; 2% раствор омнопона — 1 мл; 2% раствор промедола— 1 мл; 2 % раствор димедрола — 2 мл; 0,005 % раствор скополамина — 0,5 мл или 1 %раст­вор атропина — 1 мл (при отсутствии тахикардии).

При систематическом применении указан­ных средств к ним довольно быстро вы­рабатывается устойчивость, позволяющая с 3—4-го дня постепенно увеличивать их дозу и частоту введения.

Оптимальным фармакологическим вариан­том остается сочетанное применение нейро­лептических препаратов барбитуратов и хлор­алгидрата.

Частые сильные судороги при столбняке IV (очень тяжелой) степени (инкубация 7— 8 дней и менее, начальный период 2 сут и менее) удается ликвидировать только с помощью миорелаксантов. Предпочтитель­нее препараты альфа-тубокураринхлорида. Дозы тубарина, полностью устраняющие судороги и мышечную ригидность (45 — 60 мг), всегда предполагают продолженную ИВЛ. Под­готовка к ИВЛ включает заблаговремен­ную операцию трахеостомии (под общей анестезией), которая позволяет надежно избе­жать смертельных последствий внезапного апноэтического криза. Экстренная интубация трахеи на высоте судорожного приступа, сопровождающегося критической гипоксией, часто не удается даже опытному специа­листу. Заблаговременная трахеостомия пока­зана в случае выраженных расстройств глотания, особой наклонности к ларингофарингоспазму и в ситуациях, когда на фоне противосудорожной терапии остается угроза внезапной асфиксии.

Применение противостолбнячной сыворотки

Введение сыворотки необходимо начинать в ближайший час после поступления боль­ного — вслед за ревизией раны и ее пов­торной хирургической обработкой (при отсут­ствии заживления). Суточная доза ПСС не должна превышать 100000 ME, курсовая 200000 ME. Половину дозы вводят капельно в/в (разведение не менее 1 : 10), другую половину — одномоментно в/м. С по­мощью гомологичной сыворотки или столбнячного гамма-глобулина можно умень­шить аллергические реакции при сывороточ­ной терапии. Любая сыворотка эффективна лишь как профилактическое средство, так как она нейтрализует только свободно цир­кулирующий токсин. На фиксированный нервной клеткой токсин ни один из совре­менных препаратов не действует. Антибиоти­ки следует рассматривать как средство борьбы с вторичными гнойно-инфекционны­ми осложнениями.

Дальнейшее лечение

Необходимость в продолженной ИВЛ при лечении столбняка IV степени обычно остается 1—2 нед. В этот период особое внимание уделяют уходу за трахеостомой и трахеобронхиальным деревом. В настоящее время при столбняке практи­чески не умирают от судорожной асфик­сии. Однако осложнения в системе органов дыхания (нисходящий трахеобронхит, пневмония, ателектазы легких), на долю которых приходится 3/4 общего числа смер­тельных исходов при столбняке, предопре­деляют еще очень высокую летальность (30 — 35 %), возрастающую у больных столбняком IV степени до 50 %. На фоне систематического введения миорелаксантов по возможности следует воздерживаться от применения и других угнетающих нервную систему препаратов: сохраненное сознание больного при ИВЛ помогает создать адек­ватную вентиляцию легких. Одновременно необходимы систематический контроль за га­зовым составом и КЩС артериальной кро­ви (не менее 2 раз в сутки), ежедневная рентгенография для своевременной диагнос­тики ателектазов легких и другой патологии. Нарушения водно-солевого и белкового ба­ланса устраняются инфузией электролитных растворов, плазмы, альбумина, протеина, а при явлениях анемии — цельной крови. Пре­параты калия вводят из расчета 80 моль/сут, а натрия — 100 моль/сут. Своевременная диагностика и коррекция ацидоза, относительно чаще метаболического, способна несколько ослабить судороги (лактат или гидрокарбонат натрия, трисбуфер). Уровень основного обмена при столбняке превышает норму в 1,5 — 2,5 раза. В качестве источ­ника энергии можно рекомендовать массив­ные вливания 10 — 20% раствора глюкозы с инсулином при одновременном (через тройник) введении препаратов расщепленного белка (аминосол), а также жировые эмуль­сии (интралипид, липофундин). При отсут­ствии пареза желудочно-кишечного тракта возможно кормление больных через постоян­ный тонкий резиновый зонд, проведенный в желудок через нос. Одновре­менно контролируют диурез, следят за систематическим опорожнением мочевого пузы­ря, своевременно очищают кишечник при помощи клизмы, при застое в желудке устанавливают и оставляют назогастральный зонд.

Наклонность к гиперпирексии при столбня­ке требует непрерывного измерения тем­пературы   тела   (электротермометр)   и   соответствующей  терапии  при  ее значитель­ном повышении.

http://www.dom-hirurga.ru/?p=560

Звёзд: 1Звёзд: 2Звёзд: 3Звёзд: 4Звёзд: 5 (Пока оценок нет)
Загрузка...

 Оставить ответ

Ваш e-mail не будет опубликован.


Топ-10 ошибок при оказании первой доврачебной помощи пострадавшему